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>>>嗜铬细胞瘤典型病例

    [临床表现]
    当嗜铬细胞瘤阵发或持续性地分泌释放大量CA,作用在不同组织上的a-及(或)b-肾上腺能受体时,可产生不同的效应。由于上述不同的分泌方式、肿瘤的大小、E 和NE分泌量的多少及比例不同等差异,使嗜铬细胞瘤的临床表现多种多样。
    1、高血压
    嗜铬细胞瘤病人最常见的临床症状即是血压增高,由于肿瘤分泌E 及NE的方式不同,高血压可表现为阵发性、持续性或在持续性高血压的基础上阵发性加重。约50~60%的病人为持续性高血压,其中有半数病人呈阵发性加重;40~50%的病人为阵发性高血压,发作持续的时间可为几分钟、几小时、1天或数天不等;开始时发作次数较少,以后逐渐发作频繁,可由数周或数月发作一次逐渐缩短为每天发作数次或十余次;其血压明显升高,收缩压可达26.7~40kpa (200 ~ 300 mm Hg),舒张压可达20~24 kpa (150~180mmHg)以上。阵发性高血压发作是嗜铬细胞瘤病人的特征性表现,平时血压正常,而当体位变换、压迫腹部、活动、情绪变化或排大、小便等时可诱发发作。有的病人病情进展迅速,严重高血压发作时可出现眼底视网膜血管出血、渗出、视乳头水肿、视神经萎缩以致失明,甚至发生高血压脑病或心、肾严重并发症而危及生命。嗜铬细胞瘤病人高血压发作时,一般降压药治疗常无明显效果。也有部分阵发性高血压病人由于发作时间很短,甚至持续不到1分钟而不易观测到发作时的血压,故给临床诊断带来困难。近年来随着24小时动态血压监测仪(ABPM)的临床应用,对短暂发作的血压增高可进行及时记录,而为诊断嗜铬细胞瘤病人提供了手段。
    2、头痛、心悸、多汗三联症
    嗜铬细胞瘤高血压发作时最常见的伴发症状为头痛、心悸、多汗,其发生率分别为59~71%、50~65%、50~65%。因血压突然升高而出现剧烈头痛,甚至呈炸裂样,病人往往难以忍受;心悸常伴有胸闷、憋气、胸部压榨感或濒死感,病人感到十分恐惧;有的嗜铬细胞瘤病人平时即怕热及出汗多,发作时则大汗淋漓、面色苍白、四肢发凉。近年来较多学者认为高血压发作时伴头痛、心悸、多汗三联症,对嗜铬细胞瘤的诊断有重要意义,其特异性及灵敏性均为90%以上。
    3、体位性低血压
    大多数持续性高血压的嗜铬细胞瘤病人,在治疗前常出现明显的体位性低血压,其原因可能与长期儿茶酚胺水平增高而使血管收缩、循环血容量减少、肾上腺能受体降调节、自主神经功能受损致反射性外周血管收缩障碍等多因素有关。有作者报告约40%的伴体位性低血压的嗜铬细胞瘤病人有低血浆容量;也有极少数病人的低血压是因肿瘤主要分泌多巴和多巴胺而使血管扩张所致。高血压病人伴有体位性低血压及头痛、心悸、多汗三联症时,其诊断嗜铬细胞瘤的特异性可高达95%。但是嗜铬细胞瘤病人在接受a-受体阻断剂及扩容治疗后,随着血压降低,体位性低血压亦明显减轻。
    4、嗜铬细胞瘤高血压危象
    当嗜铬细胞瘤病人的血压时而急剧增高,时而骤然下降,出现大幅度波动,即高、低血压反复交替发作,甚至出现低血压休克时,称为嗜铬细胞瘤高血压危象发作。有的病人可同时伴有全身大汗、四肢厥冷、肢体抽搐、神志不清及意识丧失,有的病人在高血压危象时发生脑出血或急性心肌梗塞。其发病机制可能与嗜铬细胞瘤突然大量分泌、释放CA并作用于血管舒缩中枢,影响血管运动反射;特别是当肿瘤分泌大量E,兴奋b-肾上腺能受体时可产生较强的血管舒张效应;此外,由于血管收缩,加之大量出汗,造成血容量减少;长期高浓度CA损害心肌致儿茶酚胺心肌病、心功能衰竭;肿瘤内坏死、出血或栓塞以及与体内多种调节血压的激素水平发生动态变化等因素有关。
    5、代谢紊乱
    嗜铬细胞瘤分泌大量CA可引起糖代谢功能障碍,E和NE在体内可促进肝糖原、肌糖原分解及糖原异生;抑制胰岛素分泌及对抗内源或外源性胰岛素的降血糖作用,而使血糖升高。因此嗜铬细胞瘤病人高血压发作时可伴有血糖增高,有的病人可出现糖耐量减退或糖尿病,甚至发生糖尿病酮症酸中毒。
    肿瘤分泌大量E和NE还可引起其他代谢紊乱,如促进脂肪分解,使血中自由脂肪酸浓度升高;增加代谢率,病人可有怕热、多汗、体重减轻等代谢增高的症状和体征;部分病人平时为低热,当血压急剧上升时体温亦随之增高,有时可达38~39 ℃,并伴有白细胞增高而被误诊为感染性疾病。
    6、其他系统的症状
    (1) 心血管系统:嗜铬细胞瘤病人由于长期高CA水平,使心肌细胞出现灶性坏死、变性、心肌纤维化而引起CA心肌病,此外,还可出现多种心律失常、心肌缺血或梗塞、甚至心功能不全等心血管疾病症状。在主要分泌E 的嗜铬细胞瘤病人中,临床表现可仅有收缩期高血压,也有的病人为低血压,此外,还可有心动过速、心律失常和/或非心源性肺水肿等不同的发作症状及体征。
    (2) 消化系统:高血压发作时病人常有恶心、呕吐等胃肠道症状;长期高浓度CA使肠蠕动减慢而出现便秘、结肠扩张、甚至肠梗阻;还可发生胃肠道壁内血管增殖性或闭塞性动脉内膜炎而致腹痛、肠梗死、溃疡出血、穿孔、腹膜炎等;CA可使胆囊收缩力减弱、胆汁贮留致胆石症;如肿瘤位于盆腔或直肠附近,用力排大便时因腹压增加可诱发高血压发作。
    (3) 泌尿系统:约1%的嗜铬细胞瘤位于膀胱,又称为膀胱嗜铬细胞瘤,它来源于膀胱壁内交感神经系统的嗜铬组织,其中40%在膀胱三角区。如果肿瘤瘤体较大并与肾脏紧邻时,可使肾脏位置下移或压迫血管而致肾动脉狭窄。长期、严重的高血压可使肾血管受损、肾功能不全,有的病人在高血压发作时可出现蛋白尿。如肿瘤位于膀胱壁,病人可有血尿并且排尿时可诱发高血压发作。
    (4) 神经系统:有些病人在高血压发作时有精神紧张、烦燥、焦虑,甚至有恐怖或濒死感,有的病人可出现晕厥、抽搐,症状性癫痫发作等神经、精神症状。
    (5) 内分泌系统:多发性内分泌腺瘤病 (MEN) II 型中,除嗜铬细胞瘤外,可同时或先后发生甲状腺髓样癌、甲状旁腺功能亢进症;或合并有MEN-I 型的疾病如垂体瘤、胰腺肿瘤等而组成MEN混合型,此时可表现出相应疾病的临床症状和体征。
    (6) 腹部肿块:约15%的病例在腹部可触及肿块,如瘤体内有出血或坏死时则在相应部位出现疼痛等症状,出血多时可有血压下降。在给高血压病人,特别是同时患有糖尿病的患者做腹部检查发现肿块时,应高度怀疑嗜铬细胞瘤,尤其是轻轻按压腹部肿块而使血压明显升高时,更支持该病的诊断。但应注意按压肿瘤时为避免高血压危象发作,应准备好抢救药品及物品。