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>>>迟发性运动障碍典型病例

  【病因病机】 
  TD确切的病因及发病机理尚不清楚,目前认为TD是由于长期(1年以上)服用大剂量抗精神病药物,尤其是酚噻嗪类(如奋乃静)和丁酰苯类(如氟哌叮醇)等,使得纹状体多巴胺能受体超敏,从而引起黑质-纹状体DA功能相对增高所致。由于抗精神病药长期阻滞突触后DA受体,使得突触前DA合成和释放反馈性地增加,长期如此,使突触后DA受体对DA的反应增强敏感,处于“去神经增敏状态”(denervation hypersensitivity),对DA的敏感性增高,致使生理量的DA即可引起运动障碍。这种解释与用左旋多巴、抗帕金森病药或停用抗精神病药后往往诱发或使症状加重相符,也为用利血平能减轻症状而氟哌叮醇能暂时掩盖症状得到支持。DA增效剂使TD症状恶化均支持以上的学说。过多的抗胆碱能药影响基底节乙酰胆碱-多巴胺的平衡,使TD恶化,说明抗精神病药引起DA增敏,使DA功能亢进,Ach功能相对低下,从而影响Ach-DA平衡,可能与TD有关。抗精神病药的戒断使TD难以恢复或恶化,是因为DA能活动亢进已不再被药物所抑制。
  【临床表现】
  多发生于老年,特别是女性,尤其以老年伴有脑器质性病变者较多,且往往症状较重,恢复也较慢,情感障碍者也易发生。各种抗精神病药均可引起,而以氟奋乃静、三氟拉嗪和氟哌叮醇等含氟元素的抗精神病药更为常见,大多服用抗精神病药1~2年以上,出现时间最短者3个月,最长者13年。
  临床主要特点为不自主、有节律的重复刻板式运动。最早期的表现是舌震颤或流口水,老年人以口部运动具有特征性,肢体受累常见于年轻患者。最常见者为口-舌-颊三联症(BLM综合征)或颊、舌、咀嚼综合征:表现为口唇及舌重复地、不可控制地运动,如吸吮、转舌、舔舌、咀嚼、噘嘴、鼓腮、歪颌、转颈等,有时舌头不自主地突然伸出口外,称为捕蝇舌征(fly-catcher tongue),严重时构音不清、吞咽障碍。其它有肢体的不自主摆动、无目的抽动、舞蹈指划样动作、手足徐动或四肢躯干的扭转性运动等。也可涉及其它部位的肌肉,偶有胃肠道型迟发性运动障碍,在突然停药后出现胃部不适,恶心和呕吐。其严重程度具有波动性,在情绪紧张或激动时加重,睡眠时消失,部分患者可与迟发性静坐不能、迟发肌张力障碍、药源性帕金森氏综合征等同时并存,并且症状往往被掩盖,而在减药或停药时暴露出来。
  【临床分型】
  按运动障碍的部位划分,常见有以下类型:
  1、眼肌运动异常:眨眼、睑痉挛。
  2、面部肌肉运动异常:面肌痉挛、抽搐、愁眉苦脸。
  3、口部肌肉运动异常:噘嘴、咂嘴、咀嚼、吸、下颌横向运动。
  4、舌肌运动异常:伸舌、缩舌、蠕动、舔唇。
  5、咽部肌肉运动异常:腭部异常运动影响发音及吞咽。
  6、颈部运动异常:斜颈、颈后仰。
  7、躯干运动异常:全身躯干运动不协调,呈古怪的姿势,如耸肩缩背、角弓反张、扭转痉挛,膈肌运动及痉挛产生呼噜声和呼吸困难;有时表现为全身左右摇摆、躯干反复地屈曲与伸展、前后扭动或前倾后仰,称为身体摇晃征(bodyrocking)、。
  8、四肢运动异常:肢体远端显现连续不断的屈伸动作,称为弹钢琴指(趾)征,而近端很少受累;少数可表现为舞蹈样指划动作、投掷运动(如上肢抛球样动作)、手足徐动样动作、双手反复高举或两腿不停地跳跃。
  9、肌张力低下-麻痹型运动障碍:可累及头、颈和腰部,如颈软不能抬头、腰软不能直起、凸腹,行走时迈不出步、提不起腿、足跟拖地而行。
  TD的两种亚型:
  1、急性戒断综合征:于突然停用抗精神病药物时发生的不自主、飘忽性而非重复性的舞蹈动作,与小舞蹈病或Huntington病相似,多见于儿童,可自愈。在用抗精神病药物时逐渐减少剂量,可使得舞蹈动作逐渐消失。
  2、迟发性肌张力障碍:儿童及成人皆可发生,其不自主运动表现为快速、重复的刻板运动,而为肌张力障碍,类似扭转性肌张力失调或扭转痉挛,可持久存在。