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>>>视网膜脱离

  视网膜脱离(retinal detachment, RD),可分为裂孔性(原发性)、牵拉性及渗出性(又称继发性)三类。渗出性RD见于原田病、葡萄膜炎、后巩膜炎、恶性高血压、CSC、Coats病、特发性葡萄膜渗漏综合征、视网膜血管瘤、脉络膜肿瘤等。牵拉性视网膜脱离(traction retinal detachment,TRD)指因增生性膜牵拉引起的RD,见于DRP、RVO、Eales病等视网膜缺血引起的新生血管膜的牵拉,或眼球穿通伤引起的眼内纤维组织增生的牵拉。TRD可以继发视网膜裂孔形成。 
 
  病因病机:
  视网膜脱离的致病因素很多,常见有高度近视视网膜变性、玻璃体变性、视网膜炎症、脉络膜炎症、玻璃体出血、外伤及眼内肿瘤、视网膜血管疾病均可导致视网膜脱离,其中最常见的是裂孔性视网膜脱离。裂孔性视网膜脱离的病因与遗传因素有关,近视性视网膜变性、外伤等也可造成视网膜裂孔。而引起视网膜脱离的因素与视网膜下液体的吸收功能,玻璃体的牵引力以及眼内液体的流动有关。正常时眼内液体由于渗透压差关系部分流入房角、部分从脉络膜排出眼外,当发生裂孔时大量的液体流入视网膜下腔,促使视网膜进行性脱离。
  裂孔性视网膜脱离(rhegmatogenous retinal detachment, RRD),发生在视网膜裂孔形成的基础上。液化的玻璃体经裂孔进入视网膜感觉层与RPE之间,形成视网膜脱离。多见于老年人、高度近视和眼外伤后。无晶状体眼和IOL眼、一眼有RD或有家族史,也是高危因素。
  视网膜裂孔是视网膜感觉层的一片全层缺损。一些裂孔主要由内层视网膜萎缩形成(称萎缩孔),多为小圆孔,可以不引起RD;而另一些裂孔由玻璃体液化、后脱离及在附着部位对视网膜向前的牵拉形成,呈马蹄形孔或形成一个视网膜瓣(flap),或完全撕脱形成盖膜(operculum)。大于90°圆周的裂孔,称为巨大裂孔(gaint tear)。发生在锯齿缘的裂孔称锯齿缘离断(dialyses),常与外伤有关。一些玻璃体视网膜异常易发生RD,其中主要的有格子状变性(lattice degeneration),变性区视网膜内层萎缩,边缘的玻璃体浓缩粘连,小血管呈白线状。约80%以上裂孔发生在周边部。
 
  临床表现: 
  初发时有“飞蚊症”或眼前飘浮物,某一方位有“闪光”感。眼前阴影遮挡(视野缺损),与RD区相对应。累及黄斑时视力明显减退。眼压多偏低。检查见脱离的视网膜变为兰灰色,不透明,视网膜隆起呈波浪状起伏,其上有暗红色的视网膜血管。玻璃体有后脱离及液化,含有烟尘样棕色颗粒。散瞳后,用间接检眼镜、巩膜压迫或用三面镜仔细检查,多可找到视网膜裂孔。裂孔最多见于颞上象限。裂孔呈红色,与周围脱离的灰色视网膜对比较明显。在有的眼,裂孔形成时致视网膜血管破裂,引起玻璃体积血,应作超声检查。
  少数RRD经多次检查找不到裂孔,尤其在无晶状体眼、IOL眼或慢性的下方RD的眼。有些眼查不到裂孔,应排除渗出性RD。视网膜劈裂也可发生RD,但多为双眼,劈裂的浅层视网膜有多数大小不等的层间裂孔,常沿视网膜血管分布,外层视网膜也发生裂孔时,伴发RRD。先天性葡萄膜缺损也易在缺损区边缘形成裂孔;Marfan综合症常伴高度近视和晶状体半脱位,也易发生RRD。

  辅助检查:
  视网膜脱离是一种复杂的眼病,治疗前的详细检查和了解视网膜脱离的发生、发展,对制订合理的治疗方案以及判断预后十分重要。一般分为以下几个步骤进行:
  (1)视功能检查:包括检查双眼裸眼视力、矫正视力。视力不足0.1时,需查光感、光定位及红绿色觉。
  (2)视野及眼压测量:视网膜脱离时在眼球相对的部位发生视野缺损,如上方视网膜脱离发生下方视野缺损,鼻侧视网膜脱离发生颞侧视野缺损。发生视网膜脱离时一般眼压均低于正常。如眼压低于1.3千帕(10毫米汞柱)时,需注意有无脉络膜脱离。
  (3)裂隙灯显微镜及眼底检查:需充分散大瞳孔,注意眼前节有无充血,房水有无混浊,玻璃体是否液化,有无浓缩、牵引、粘连及混浊。眼底检查常用间接眼底镜或直接眼底镜,需认真查找有无裂孔,裂孔的方位、数量、大小、与玻璃体有无粘连,裂孔周围视网膜有无变性,脱离的视网膜有无粘连,有无固定皱襞,范围多大,活动度如何等。对继发性视网膜脱离还要注意牵引的方向、范围、玻璃体增殖的情况,有无新生血管等。眼底检查需画出详细的眼底示意图,并标明裂孔的位置、脱离的范围、玻璃体粘连的情况等。
  (4)特殊检查:①三面镜检查。主要详细了解眼底周边部视网膜的情况,为进一步手术或激光治疗提供根据。②视网膜电流图(ERG)。对一些光感不好的病人,或由于玻璃体、晶状体混浊,不能看到眼底的视网膜脱离,可应用此项检查来估计视网膜功能,判断手术后的治疗效果。③B型超声检查。主要用于屈光间质混浊不能看到眼底的病人,了解视网膜脱离的范围,有无增殖条索牵引及有无脉络膜脱离等。
  (5)全身检查:继发性视网膜脱离应按可能病因做相应的检查,如血压、血糖、肝、肾功能以及心脏情况等。